有很多兒科醫(yī)生，經(jīng)常被家長(zhǎng)關(guān)于兒童的問(wèn)題問(wèn)得張口結(jié)舌、面紅耳赤、目瞪口呆，這也是兒科醫(yī)生難做的原因之一。大家都很理解家長(zhǎng)朋友的愛(ài)子心切，不少無(wú)法回答的問(wèn)題都是在安慰家長(zhǎng)中一笑了之，聰明的家長(zhǎng)朋友們也在一笑了之中了放下了糾結(jié)和焦慮，學(xué)習(xí)了兒科知識(shí)，提高了育兒技能。

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近年來(lái)，關(guān)于維生素AD制劑補(bǔ)充的一些問(wèn)題，卻是兒科醫(yī)生們不能一笑了之的問(wèn)題，因?yàn)檫@些問(wèn)題對(duì)兒童健康和生長(zhǎng)發(fā)育影響巨大，對(duì)預(yù)防《營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病》、《維生素A缺乏癥》兩大兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病影響巨大！其中，一個(gè)經(jīng)常被家長(zhǎng)朋友們刨根問(wèn)底詢問(wèn)的問(wèn)題是：“是藥三分毒，這個(gè)藥準(zhǔn)字號(hào)的維生素AD能給孩子長(zhǎng)期吃嗎？”

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的確，俗話說(shuō)的“是藥三分毒”是有一定科學(xué)道理的，是為了提醒大家不要濫用藥物，是和治療疾病的原則“能不用藥就不用要、能吃藥治療就不要打針”相一致的，是醫(yī)生從患者健康出發(fā)考慮決策診療措施必須遵守的原則，特別是兒科醫(yī)生。

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但是，如果兒童家長(zhǎng)用“是藥三分毒”這個(gè)說(shuō)法，來(lái)懷疑“這個(gè)藥準(zhǔn)字號(hào)的維生素AD有毒”而不能給孩子長(zhǎng)期用，就有點(diǎn)混淆是非概念了。藥是短期用還是長(zhǎng)期用，是有明確的應(yīng)用指征和規(guī)范的，不能簡(jiǎn)單用“是藥三分毒”這個(gè)說(shuō)法來(lái)限制或調(diào)換。臨床實(shí)踐中，經(jīng)常見(jiàn)到家長(zhǎng)朋友把兒童每天需要花費(fèi)不到1元錢補(bǔ)充的維生素AD制劑停掉，換成了每天需要幾十倍花費(fèi)的沒(méi)有藥準(zhǔn)字批號(hào)的營(yíng)養(yǎng)品，當(dāng)看不到昂貴花費(fèi)帶來(lái)預(yù)期的效果時(shí)來(lái)醫(yī)院找醫(yī)生求證。在繁忙緊張的兒科臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)生只能簡(jiǎn)單地回答：“還是用回國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的吧！”

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1.“是藥三分毒”，為什么醫(yī)生還要推薦用國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的維生素AD呢？

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最重要的原因是醫(yī)生診療疾病需要依據(jù)診療規(guī)范，在《兒科學(xué)》教科書及診療規(guī)范中，都明確寫出了預(yù)防《營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病》、《維生素A缺乏癥》兩大兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的所用藥物的用量和療程。

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眾所周知，最安全的營(yíng)養(yǎng)品是新鮮的天然食品，任何食物在加工、合成、提取的過(guò)程中都有可能加入一些化工原料，食品、營(yíng)養(yǎng)品、保健品加工也都有規(guī)范的要求，規(guī)定了所用化工原料的安全性及其食品的清潔度，但不要求有效成分的含量準(zhǔn)確。生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童需要補(bǔ)充維生素AD制劑是必須定量的，過(guò)多有中毒的可能，過(guò)少滿足不了兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要，達(dá)不到預(yù)防維生素A和維生素D缺乏的要求，只有國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的維生素才能達(dá)到這個(gè)要求。

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2.服用國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的維生素AD會(huì)中毒嗎？

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不能簡(jiǎn)單說(shuō)服用一種藥是否會(huì)中毒，服用任何藥物都是需要合適臨床應(yīng)用指征、合適的劑量和療程。即便是食物，沒(méi)有限制的過(guò)量食用，也會(huì)對(duì)身體造成或多或少的不良影響。

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為維生素A和D是人體生長(zhǎng)發(fā)育的必需物質(zhì)，尤其對(duì)胎兒、嬰幼兒的發(fā)育，上皮組織的完整性，視力，生殖器官，血鈣和磷的恒定，骨骼、牙的生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用。大多數(shù)醫(yī)生給兒童處方的維生素AD制劑通常是OTC藥品，其配方是按照《中華人民共和國(guó)藥典》標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的，符合每日推薦量，在安全的可耐受最高攝入量范圍內(nèi)。

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家長(zhǎng)朋友們所擔(dān)心的長(zhǎng)期服用維生素AD制劑中毒的問(wèn)題，臨床醫(yī)生和藥師在研討臨床用藥規(guī)范時(shí)都想到了，所以明確定出了每粒藥丸的含量、以及每天需補(bǔ)充的劑量，所以，規(guī)范服用藥準(zhǔn)字的維生素AD應(yīng)該更安全，也是兒童生長(zhǎng)發(fā)育必須的。國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的維生素在生產(chǎn)加工過(guò)程中要求高，而且藥監(jiān)部門要定期檢查監(jiān)督藥品的質(zhì)量和安全性。兒童型國(guó)藥準(zhǔn)字維生素AD制劑是嚴(yán)格按照兒童生長(zhǎng)發(fā)育所需要的量生產(chǎn)的，劑型和規(guī)格都是適合兒童應(yīng)用的，如果是合格產(chǎn)品就應(yīng)該是安全的，按照兒童用藥規(guī)范使用即可。至于說(shuō)到毒性，如果成分相同，藥準(zhǔn)字與非藥準(zhǔn)字的比較而言應(yīng)該更加安全，因?yàn)樗帨?zhǔn)字的要求高、檢驗(yàn)監(jiān)督多，劑量、規(guī)格及含量都必須符合批準(zhǔn)文號(hào)，應(yīng)該更安全。

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3.預(yù)防佝僂病服用維生素D即可，為什么要長(zhǎng)期服用維生素AD呢？

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維生素AD是維生素A和D的復(fù)方制劑。我國(guó)2000-2002年間做過(guò)2次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兒童維生素A缺乏也是普遍存在的，特別是在邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)更加明顯。為了用簡(jiǎn)單便于普遍應(yīng)用的辦法預(yù)防《營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病》、《維生素A缺乏癥》兩大兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病，把維生素A和D做成一種藥便于服用?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》對(duì)兒童用維生素AD滴劑指定了嚴(yán)格的劑量配制配方標(biāo)準(zhǔn)，維生素A：D的配比是3:1，符合嬰幼兒時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)素需求量。

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世界范圍內(nèi)的流行病學(xué)資料顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家能從膳食中獲得足夠的維生素A不需要補(bǔ)充，有70多個(gè)發(fā)展中國(guó)家（包括我國(guó)）兒童需要補(bǔ)充維生素A預(yù)防失明和降低5歲以下兒童死亡率。預(yù)防措施也可采用用每4-6月一次口服大劑量維生素A的預(yù)防措施：小于1歲兒童一次口服10萬(wàn)IU、小于1歲兒童一次口服20萬(wàn)IU（相當(dāng)于每天補(bǔ)充1111-1666IU/天）。

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4.維生素A缺乏有什么臨床表現(xiàn)呢？

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維生素A缺乏病目前也是不發(fā)達(dá)國(guó)家中威脅人類健康，尤其是兒童的主要疾病之一。其臨床表現(xiàn)除了皮膚粘膜改變(如毛囊角化、角膜軟化等)和影響視網(wǎng)膜上視紫紅質(zhì)更新引起夜盲外，還能在此之前出現(xiàn)免疫功能損傷，導(dǎo)致易感性上升，這種“亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏”現(xiàn)象已日益引起人們的重視。

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我國(guó)2歲以下補(bǔ)充維生素AD預(yù)防佝僂病的同時(shí)使維生素A缺乏得到預(yù)防。2歲以上兒童由于膳食攝入種類豐富使維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)得到改善，但是不吃奶制品和蔬菜少會(huì)明顯增加維生素A缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。2歲以上的非維生素A缺乏地區(qū)的兒童，膳食攝入富含維生素A食物足夠，則不需要補(bǔ)充；如果不足則需要補(bǔ)充，補(bǔ)充膳食攝入不足部分。

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5.維生素D缺乏有什么臨床表現(xiàn)？需要補(bǔ)多久？

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維生素D缺乏多見(jiàn)于嬰幼兒，年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變，兒科醫(yī)生稱之為維生素D缺乏性佝僂病。佝僂病的骨骼改變常在維生素缺乏一段時(shí)間后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。

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初期(早期) 多見(jiàn)6個(gè)月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的? 表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據(jù)。 活動(dòng)期(激期)早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重，出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。6個(gè)月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹鳎柏哆呡^軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺(jué)。6月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失。

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預(yù)防佝僂病的關(guān)鍵在日光浴與適量維生素D的補(bǔ)充。補(bǔ)充維生素D預(yù)防佝僂病，是國(guó)家提高公民素質(zhì)的重要公共衛(wèi)生措施，也是保障兒童健康的重要工作之一。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素AD800IU／日，3個(gè)月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素AD400IU／日，至2-3歲。夏季戶外活動(dòng)多、日光浴多，可暫停服用或減量。一般可不加服鈣劑。生后2～3周后即可讓嬰兒堅(jiān)持戶外活動(dòng)，冬季也要注意保證每日1～2小時(shí)戶外活動(dòng)時(shí)間。

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作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院

兒科 徐靈敏 主任醫(yī)師

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